위폴립

조직학적으로는 위바닥샘의 폴립, 과형성 폴립, 샘종이 있다. 자각증상은 거의 없으므로 대부분은 건강진단이나 소화기계의 증상 때문에 내시경검사를 했을 때 발견된다. 드물게, 폴립에서 출혈이 생겨 빈혈이 되는 경우가 있다.

1) 위바닥샘폴립
위 상부의 위바닥샘 영역에서 발생하는, 직경 3~5mm의 소형 폴립(polyp)이다. 성인 여성에게서 발생하는 경우가 많으며, 다발 경향이 있다.

2) 과형성 폴립
H. pylori나 점막위축과 관련이 있으며 나이가 들면서 발생빈도가 증가한다. 커지면 출혈이나 악성화가 될 위험이 있으므로 1cm가 넘으면 내시경으로 절제할 것을 고려해야 한다. H. pylori 양성 증례에서는 제균을 하면 폴립이 축소되거나 소실되는 경우도 있다.

3) 위샘종
약간 희끄무레하고 편평한 작은 융기이다. 점막 위축을 배경으로 위몸통이나 안뜰부분에서 발생하기 쉬우며, H. pylori도 대부분의 경우 양성이다. 커지면 암이 되기 쉬운 경향이 있다. 전암 병변이라고 생각되기 때문에 내시경 절제의 적응증이다.

위 질환의 방사선영상 판독
위 질환의 방사선영상 판독은 매우 어렵다는 이야기를 많이 한다. 실제로 임상에서는 이해하기 어려운 점이 많지만, 원칙만 알아둔다면 그다지 어렵지 않은 분야이다. 여기에서는 X-선 사진을 중심으로 설명하겠는데, 내시경사진에도 응용할 수 있을 것이다.

조영 X-선 사진과 내시경사진을 어느 정도 읽을 수 있게 하는 것이 여기에서의 과제이다. 이치를 이해하고 암기하면 어렵지 않을 것이다.

1) 왜 주름이 생기는가?
위벽은 그림 A와 같이 되어 있다.

그림 A : 위의 점막과 주름집중

근육(점막근육판이나 고유근육층)의 수축에 의해 주름이 생긴다. 점막(a)과 점막밑층(b)의 두께는 대개 2~3mm이므로, 주름은 그 2배인 5mm 정도의 두께가 된다.

2) 왜 주름이 두꺼워지는가?
점막 또는 점막밑층이 두꺼워지면 주름이 굵어진다. 비후위염에서는 점막이 비후해지므로 주름이 굵어진다. 또한 암이 점막밑에 침윤하면 점막밑이 두꺼워지므로 주름도 굵어진다. 진행암 4형에서는 거대 주름벽이 생기는 것으로 유명한데, 4형에서는 암세포가 미만성으로 점막밑에 침윤하므로, 주름이 지나치게 두꺼워져 거대한 주름벽이 만들어진다. 일반적으로 주름의 두께가 1cm를 초과하는 것을 거대 주름벽이라고 한다.

3) 왜 주름이 잡히는가?
위 점막에 주름이 잡히는 현상을 주름집중이라고 한다(그림 A). 주름집중은 정상에서는 볼 수 없으므로, 이것이 있다면 비정상이다.

궤양이 반흔화할 때 오그라드는 현상은 알고 있을 것이다. 바로 이때 오그라들면서 주름이 잡히기 때문에 이러한 주름이 보이면 궤양이 생긴 질환이라는 것을 알 수 있다. 궤양이 생기는 질환은 위궤양(양성궤양) 및 조기 위암의 IIc형, III형, 진행 위암의 2형, 3형(암성 궤양)이다.

4) 궤양둔덕(ulcer mound)이란?
함몰(= 궤양) 주위를 제방과 같은 모양으로 한바퀴 둘러싼 것을 궤양둔덕(ulcer mound)이라고 한다.

그림 B : 궤양둔덕(ulcer mound)

그냥 올라온 것은 궤양둔덕이라 하지 않고 폴립이라고 한다.

양성 궤양, 암성 궤양 모두에서 궤양둔덕이 형성된다. 그러나 궤양둔덕이 생기는 기전은 다르다. 양성 궤양에서 나타나는 궤양둔덕은 궤양으로 인한 2차적인 부종이다. 그 때문에 궤양이 융기된 모양은 완만한 경사를 이룬다. 그러나 암성 궤양의 궤양둔덕은 다르다. 궤양 발생을 막기 위해서는 정상적인 위점막이 있어야 한다. 그러나 암세포는 정상적인 위점막이 아니므로, 위산이나 펩신에 방어할 방법이 없어 쉽게 궤양이 생기고 남겨진 주위의 부분이 궤양둔덕이 되는 것이다.

5) 충만상이란?
바륨이 고인 부분의 벽 모습을 충만상이라고 한다.

그림 C : 충만상

벽에 함몰된 부분이 있으면 그곳은 돌출상으로서 나타나는데, 그 돌출상을 niche라고 한다. 위벽에 융기가 있는 경우, 충만상에서는 음영결손(filling defect)이라고 한다.

위벽에 함몰 부위가 있으면 niche로서 나타나므로 이것을 통해 알 수 있다. niche만이 보일 때는 위궤양이라고 생각해도 무방하지만, niche 주위에 음영결손이 있는 경우, 즉 궤양에 둔덕이 나타난 경우는 위궤양인지, 진행성 위암인지 판단하기가 어렵다. 궤양과 궤양둔덕으로 형성된 line을 보고 양성, 악성을 감별할 수 있다(그림 E).

함몰이 원래의 라인을 초과하는 것이 양성 궤양(그림 D)이며, 함몰이 원래의 라인을 초과하지 않는 것이 암성 궤양(그림 F)이다.

그림 D : 양성 궤양

그림 E : 양성과 악성

그림 F : 암성 궤양

특히 음영 결손 중의 niche를 Schattenplus im Schattenminus라고 하며, 이것은 진행 위암 2형, 3형에 특징적인 소견이다.

6) 압박상이란?
복부를 외부에서 압박함으로써 바륨을 배출시켜 병변부가 깨끗하게 나타나도록 하는 방법이다. 원리는 그림 G와 같다.

그림 G : 압박상

진행 위암의 2형에서는 압박상에서 도넛모양이 나타나는 것이 특징이다.

7) 이중 조영상이란?
이중 조영상(double contrast barium study)을 얻으려면, 먼저 바륨을 주입하고 그 다음에 공기로 위 내부를 팽창시켜서 바륨이 위벽에 엷게 골고루 퍼지게 한다. 이렇게 함으로써 미세한 위벽 내부구조를 관찰할 수 있다.

기본적으로 바륨은 엷게 남지만, 궤양부분에서는 바륨이 퍼지지 못하고 고이게 되어 그곳만 하얗게 보인다. 주변이 희미하게 찍혀 있는데 바륨이 한 곳에 고여 있는 상을 본다면 궤양으로 생각해야 한다.

8) 위궤양, IIc형 조기 위암, 2 · 3형 진행 위암
가장 까다로운 부분은 위궤양, IIc형 조기 위암, 2형 진행 위암, 3형 진행 위암의 감별이다.

① 주름집중
4가지 모두 주름집중이 있을 수 있다. 그러나 주의해야 할 점은, 반드시 주름집중을 동반하지는 않는다는 점이다. 요컨대, 실제 사진에서 주름집중을 보게 되면, 이들 4가지 중 어느 하나로 단정해도 괜찮지만 주름이 없다고 해서 이 4가지를 모두 부정해서는 안 된다는 것이다.

② 궤양둔덕(ulcer mound)
위궤양, 2형 · 3형 진행 위암에서는 궤양둔덕이 나타난다. IIc 조기 위암에서는 암의 침윤이 얕기 때문에 종종 반응성으로 주변이 부어오르는 일은 있지만 궤양둔덕은 형성되지 않는다.

③ 주름에 의한 감별
위궤양 및 IIc형 조기 위암 감별에 있어서 주름의 모양은 결정적인 단서가 된다. 위궤양에서는 주름이 궤양을 향해 가늘어지는 것이 특징이다.

그림 H : 주름집중

그러나 IIc형 조기 위암에서는 그림 H의 오른쪽과 같이 된다. 이 중에서도, 특히 주름의 융합(그림 I)과 곤봉형(clubbing)은 매우 알기 쉬운 소견이므로 반드시 알아두기 바란다.

그림 I : 주름융합이 보이는 내시경사진

왜 주름이 곤봉형이 되는 것일까?

그것은 「2) 왜 주름이 두꺼워지는가?」에서 설명했듯이, 그림 A의 b에 암이 침윤한 결과 주름이 국소적으로 두꺼워지기 때문에 주름이 곤봉형이 되는 것이다.

곤봉형의 주름이 나타나면, 암세포가 점막밑층에 침윤되어 있다고 생각할 수 있다.

진행 위암에서도 주름이 집중되는데, 마지막에는 주름이 궤양둔덕에 부딪쳐서 더 이상 나타나지 않으므로 주름의 종말상에서는 위궤양, IIc형 조기 위암에서 만큼 정보를 얻을 수 없다.

④ 궤양둔덕에 의한 감별
a. 궤양둔덕의 모습
위궤양은 부종이므로 그 모양이 완만하다. 3형 진행 위암은 주위에 침윤하기 쉬우므로 완만한 모양이 된다. 흔히 2형 진행 위암을 국한궤양형, 3형 진행 위암을 궤양침윤형이라고도 한다. 암이 국한되어 있으므로 궤양둔덕이 급경사를 이루고 있다.

그림 J : 진행 위암에서의 궤양둔덕

b. 궤양둔덕이 주위를 넘는가, 넘지 않는가?
- 궤양둔덕이 주위를 완전히 한 바퀴 도는 것은 2형 진행 위암(그림 K)과 위궤양

그림 K : 2형 진행 위암의 X-선 사진

- 궤양둔덕이 붕괴되었으면 3형 진행 위암

⑤ 궤양바닥의 모습
위궤양의 궤양바닥은 매끈하다. 그러나 진행 위암의 궤양바닥은 울퉁불퉁하다. 내시경으로 보면, 양쪽 모두 지저분하다는 인상을 받지만 진행 위암쪽이 좀 더 심하다는 느낌이 든다.

사실, 이중 조영상에서 가장 알기 쉬운 특징을 지닌 것이 IIc형 조기 위암이다. 작은 돌이 여러 개 모여 있는 듯한 상이 나타나면, 바로 IIc형 조기 위암으로 판단해도 좋다.

그림 L : IIc형 조기 위암 궤양바닥의 이중 조영상 관찰

종종 내시경으로 관찰할 때 표면의 요철을 선명하게 나타내기 위해 색소를 살포하는데, 조기 위암이 있으면, 색소에 의해 표면의 요철이 뚜렷하게 나타난다. 같은 방법으로 이중 조영에 의해 조영제를 엷게 스며들게 하면 암 부위의 요철을 확실하게 관찰할 수 있다. 이것이 ‘조약돌이 여러 개 모여 있는’ 상이다. 진행 위암의 궤양바닥도 울퉁불퉁한데, 깊은 궤양바닥에 조영제를 엷게 남기는 것은 기술적으로 어렵기 때문에, 단지 바륨이 어느 정도 고인 상인가를 보고 파악할 뿐이다(그림 L).

지금까지의 내용을 정리하면, 다음과 같다.
a. 위궤양
- 주름이 집중하지만 점점 가늘어진다(이중 조영상, 내시경상 그림 H).
- niche가 본래의 위벽을 초과한다(충만상, 그림 D).

b. IIc형 조기 위암(그림 L)
- 주름이 집중하지만, 그 말단을 주목하라. 주름의 융합, 곤봉형(이중 조영상, 내시경상)을 나타낸다.
- 조약돌이 모여 있는 형상(이중 조영상)

c. 2형 진행 위암
- 궤양둔덕이 주위를 완전히 한 바퀴 에워싼다(이중 조영상, 압박상, 내시경상).
- 압박상에서 검은 도넛모양이 보인다(그림 G).

d. 3형 진행 위암(그림 6-27)
- 궤양둔덕이 붕괴되어 있다(이중 조영상, 압박상, 내시경상).
- 압박상에서는 먹다 남은 검은 도넛모양이 보인다.

9) 융기 병변과 점막밑종양
융기 병변, 즉 ‘부풀어 오른 상태’를 보았을 때, 그것이 점막 병변인지, 점막밑 병변인지를 감별해야 한다. 감별에는 몇 가지 포인트가 있다.

① 융기 병변을 보았을 때 생각할 수 있는 질환
폴립, I형 조기 위암, 1형 진행 위암, 문어빨판형 미란, 평활근종, 악성 림프종 등을 생각할 수 있다.

② 점막밑종양의 감별 포인트
점막밑종양은 점막이라는 껍질에 덮여 있기 때문에, 그 표면은 정상인 점막과 아무런 차이가 없다.

즉, 다음과 같은 사항을 정리해 볼 수 있다.
- 종양의 표면이 매끈매끈하다.
- 주름이 종양에서 끊어지지 않는다. → 점막위 종양에서는 주름이 종양에서 끊어진다(IIc형 조기위암 참조).
- Bridging fold(주름이 종양 위를 덮는다)

그림 M : Bridging fold

③ 점막밑종양 vs 2형 진행 위암
때로 점막밑종양이 2형 진행성 위암처럼 보이는 경우가 있다. 즉, 압박상에서 도넛모양이 보일 때인데 그것은 종양의 중심이 괴사되었기 때문이다. 그림 N의 설명을 잘 살펴보기 바란다.

그림 N : 점막밑종양에서는 왜 도넛 모양인가?

이 중심 괴사에 의해 움푹 패인 곳이 생기는데 이것을 패임(delle)이라고 한다.

선명한 도넛모양이 나타났을 때는, 그 도넛 안에 검은 줄이 있는가(bridging fold)를 확인해야 한다. 만약 도넛에 검은 줄이 들어가 있으면, 점막밑종양, 깨끗하다면 2형 진행 위암이다.

④ 악성 림프종
악성 림프종은 대표적인 위점막밑종양(submucosal tumor)이다. 방사선 영상 소견은 지금까지 설명한 원칙을 거의 따르지만, 그중에는 궤양이나 거대한 주름벽이 형성되는 등 ‘다양한 소견’을 보이는 경우가 있다.

시험에서 이처럼 전형적이지 않은 사진을 제시할 때에는 대개 조직상도 제시되므로, 그 조직상으로 판단하기 바란다.

10) 진행 위암
진행 위암은 그 육안 소견으로도 어느 정도 정보를 얻을 수 있는데, 가장 중요한 것은 1, 2형과 3, 4형으로 나누는 것이다. 혈행 전이와 림프 전이에서도 설명했지만, 1, 2형과 3, 4형에서는 암이 지닌 특징이 다르기 때문이다.

만약 2형을 발견했다면 혈행 전이를 생각하여 즉시 간, 허파를 검사하고, 3형을 발견했다면 림프 전이나 복막 전이를 생각하여 그에 준하는 검사를 실시해야 한다.

영상을 통한 진행 위암의 정확한 진단, 즉 육안으로 분류할 수 있다는 것은, 암이 지닌 성격을 파악할 수 있다는 것이 되므로, 앞으로의 검사와 치료에 중요한 지침을 제공해 준다. 따라서 진행 위암의 방사선 영상 판독을 소홀히 하면 안 된다.

[네이버 지식백과] 위폴립 [Gastric polyp] (해부 병태생리로 이해하는 SIM 통합내과학 6 : 소화기, 2013. 3. 21.)

 

 

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